Введение.
Болезни двигательного неврона составляют гетерогенную группу нейродегенеративных заболеваний, при которых поражается центральные двигательные нейроны (ЦМН) и/или периферические мотонейроны (ПМН). В эту группу входят боковой амиотрофический склероз (БАС), прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА), первичный боковой склероз (ПБС) и прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП). Самым распространенным заболеванием из этой группы в мире является боковой амиотрофический склероз (БАС), доля которого составляет 80% от других заболеваний в этой группе. Доля прогрессирующей мышечной атрофии (ПМА) составляет 9%, прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП) -8%, а первичного бокового склероза (ПБС) — 2%.[Скворцова]. В Якутии, в группе БДН, доля ПБС на 01.01.15г. составляет 3,5%. Боковой амиотрофический склероз — это фатальное нейродегенеративное заболевание, при котором постепенно вовлекаются в патологический процесс, как ЦМН, так и ПМН, со средней длительностью заболевания от 3 до 5 лет. При БАС в 5-10% встречаются семейные формы, в то время, как первичный боковой склероз является идиопатическим, «nonfamilial» нейродегенеративным расстройством ЦМН. Первичный боковой склероз (PLS) является прогрессирующее дегенеративное заболевание верхних двигательных нейронов характеризуется прогрессирующим спастичности. Это влияет на нижние конечности, туловища, верхних конечностей и бульбарные мышцы (как правило, в таком порядке). [1, 2] основным клинической задачей, что презентация PLS поз отличающие его от более общей форме двигательных нейронов заболевания, амиотрофический латеральный склероз (ALS), [3, 4] с наследственной спастический парапарез (HSP), [5] и nondegenerative условий, которые могут представлять аналогично в начале своего курса. (См дифференциалов.) Начальные клинические критерии были предложены Старк и Мёршем (Старком и Мёршем, 1945), а в 1992 Прингл и его коллеги поддержали концепцию эксклюзивного участия боковых путей, и после изучения восьми пациентов, предлагаемые новые диагностические критерии (Pringle ET и др., 1992). Тем не менее, их интерпретация electromyographs-`absence денервации потенциалов, или, в крайнем случае, иногда фибрилляция и увеличение Инсерционные деятельность в нескольких мышц (в конце и незначительное) »- подразумевается, что они приняли явно присутствие электрофизиологических признаков денервации, т.е. патологии спинного моторных нейронов. В предварительном исследовании, недавно мы под сомнение отсутствие участия нижних двигательных нейронов в PLS (Le Форестье и др., 2001). Здесь мы пересмотреть нозологическую классификацию этого заболевания по отношению к двум важным вопросам. Во-первых, необходимо определить связь между PLS и БАС, учитывая, что большинство авторов описывают PLS, как с клиническими и электрофизиологические признаки денервации, предполагая, участие спинного нейронов моторных (Шпиллер, 1904; Маккей, 1963;. Castaigne и др, 1972 ; Ангар-Саргон и др, 1980;. Руссо, 1982; Сотаниеми и Мюллюля, 1985;. Младший и др, 1988; Прингл и др., 1992;. Le Форестье и др, 2001). Кроме того, посмертные исследования не смогли продемонстрировать четкое различие от БАС, так как в обоих условиях, дегенерация латерального мозгового путей и макроскопического атрофии премоторной области центральных извилин (Била и Ричардсон, 1981; Greenfield, 1984; Прингл и др., 1992;. Норрис и др, 1993), а также потеря нейронов в передних рогов были широко сообщалось (Шпиллер, 1904; юрист, Netsky, 1953; Маккей, 1963; Броунелл и др, 1970;. Castaigne и др, 1972;. Фишер, 1977; Beal и Ричардсон, 1981;. Младший и др, 1988; Прингль др., 1992; Хадсон и др., 1993; Bruyn др., 1995; Hainfellner др, 1995. ).
В 1992 году Прингл и соавт. предложили диагностические критерии для ПБС, которые включали постепенное начало, симметричный, медленно прогрессирующий спастический парез у взрослых, как правило, начинающийся с нижних конечностей и в конечном итоге переходящий в тетрапарез с псевдобульбарным параличом. [] Также в критерии, написанные Прингл и соавт. включена длительность заболевания не менее 3 лет, а другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину, должны быть исключены методами нейровизуализации и другими лабораторными методами. Поражение периферического мотонейрона должно быть исключено с помощью нейрофизиологических исследований. В настоящее время нет единого мнения являются ли БАС и ПБС двумя отдельными заболеваниями или ПБС является медленно прогрессирующей формой БАС с вовлечением в патологический процесс ЦМН. [Ле Форестье и др]. Несмотря на сходство клинической картины у пациентов с классическим БАС, при котором развивается пирамидный синдром, наряду с симптомами поражения периферического мотонейрона и пациентов с ПБС, есть очевидные различия в клинической картине у этих пациентов. […]. ПБС – это не фатальное заболевание, в отличие от БАС. При первичном боковом склерозе происходит медленное прогрессирование заболевания, что сказывается на выживаемости больных и является для них прогностически благоприятным фактором [..]. Медленный темп прогрессирования заболевания позволяет пациентам со временем адаптироваться к своему состоянию и находить ресурсы для улучшения качества жизни.
Цель исследования: исследовать клинические проявления первичного бокового склероза в Республике Саха (Якутия).
Материалы и методы
В этом исследовании мы наблюдали 5 пациентов с ПБС, которые внесены в персонифицированный регистр БДН и отобраны первоначально по Эль-Эскориальным критериям, как возможный БАС (поражение центрального мотонейрона на 1 уровне) […]. По нашим исследованиямПо мере развития заболевания были применены критерии Pringl et al. […], которые предлагают устанавливать ПБС после 3 лет наблюдения, чтобы исключить развитие пирамидного синдрома в дебюте БАС. Первичный боковой склероз был установлен, если у пациентов не было признаков острой или хронической денервации на ЭМГ, отсутствовали клинические симптомы поражения нижнего мотонейрона, а также отсутствие по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного или спинного мозга заболеваний, имеющих сходную с БДН клиническую картину. Все пациенты наблюдались нами с 2006 по 2014 гг. в неврологическом отделении Республиканской больницы №2 Центра экстренной медицинской помощи. Для определения скорости прогрессирования была применена функциональная шкала ALSFRS. В дебюте заболевания и при дальнейшем наблюдении мы оценивали кроме симптомов, свидетельствующих о поражении кортико-нуклеарных и пирамидных путей, наличие таких симптомов, как фасцикуляции и гипотрофии языка, нарушение глотания, снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, поперхивание, дисфонию, дыхательную недостаточность, фасцикуляции, атрофии конечностей и снижение сухожильных рефлексов для исключения поражения периферического мотонейрона. Были оценены такие демографические признаки, как возраст, пол, этническая принадлежность, и место проживания. Для отражения преморбидного фона у пациентов учитывались сопутствующие заболевания и травмы, отягощенная наследственность по нейродегенеративным заболеваниям (НДЗ), курение и злоупотребление алкоголем. Для сравнения возраста и длительности заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1 группу составили больные с ПБС – 5 пациентов, 2 группу составили больные с БАС – 122 пациента. При исследовании возраста были использованы параметрические критерии Стьюдента, т.к. несмотря на разницу в возрасте между двумя группами было получено нормальное распределение данных. Для поиска значимых различий при исследовании длительности заболевания были использованы непараметрические тесты Манна-Уитни, т.к. было получено ненормальное распределение данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За период с 2006-2014 гг. было взято под динамическое наблюдение 5 пациентов с ПБС: 4 женщины и 1 мужчина. Из них 3 русских и 2 якутов. По месту жительства: 1 пациент из сельской местности, 4 являются городскими жителями. По этнической принадлежности — 4 русских, 1- якутка.
Пациент №1
Женщина якутской национальности заболела в возрасте 39 лет. Сопутствующие заболевания: эутиреоидный зоб 3 ст. Вредных привычек нет. Наследственность по нейродегенеративным заболеваниям не отягощена. Впервые к неврологу обратилась в 1999г.через год после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), сотрясения головного мозга (СГМ), когда стала беспокоить слабость в правой ноге. Неврологический осмотр не выявил ничего, кроме повышения сухожильных рефлексов на нижних конечностях и анизорефлексии. Постепенно в течение 3 лет развился брадикинетический синдром со скованностью и повышением мышечного пирамидного тонуса во всех конечностях и патологическими стопными экстензорными знаками. В последующие 2 года присоединились нарушения глотания, назолалия, дизартрия, слюнотечение, насильственный смех и плач. В последние 2 года жизни женщина была прикована к постели из-за выраженного спастического тетрапареза. При этом тазовых нарушений и пролежней у больной не было. На игольчатой ЭМГ за период наблюдения данных за нейрональное поражение не получено. На МРТ головного мозга: неравномерное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств в лобных и верхне-теменных отделах с обеих сторон. Небольшая генерализованная атрофия головного мозга и мозжечка. Умерла в возрасте 46 лет от диссеминированного туберкулеза легких. Наблюдалась в течении 7 лет.
Пациент 2
Женщина русской национальности, городская жительница, заболела в возрасте 53 лет. В анамнезе в 2000г. перенесла ЗЧМТ СГМ. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 ст. Наследственность по нейродегенеративным заболеваниям не отягощена. Заболевание началось с появления общей слабости и утомляемости в 2003г. В течение двух лет постепенно появилась скованность в конечностях, поперхивание, гиперсаливация, дизартрия. С этими жалобами впервые обратилась к неврологу в 2005г. и в последующем госпитализирована в неврологическое отделение РБ№2 г. Якутска. Неврологический осмотр выявил повышенный пирамидный тонус во всех конечностях без снижения силы в них, флексорные кистевые и стопные знаки. В 2006г. присоединились насильственный плач и смех, развился спастический тетрапарез, который порстепенно в течение года перешел в тетраплегию. На ЭНМГ за период наблюдения данных за нейрональное поражение не обнаружено. На МРТ головного мозга от 2006г.: Субарахноидальные и цистернальные пространства не изменены. Умеренный стеноз позвоночного канала на уровне сегмента С1-С2 без признаков изменения структуры спинного мозга. Наблюдалась у невролога в течении 7 лет. Умерла на дому от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в возрасте 60 лет.
Пациент 3
Женщина русской национальности, городская жительница, заболела в возрасте 37 лет. В анамнезе травм нет. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст. и хронический пиелонефрит. Наследственность по нейродегенеративным заболеваниям не отягощена. Заболевание началось с чувства стягивания в правых конечностях. Постепенно развилась брадикинезия из-за скованности во всех конечностях, появилась гиперсаливация. Пациентка наблюдалась по месту жительства с диагнозом «Болезнь Паркинсона» в течение 10 лет. В течение этого времени постоянно, без значительного эффекта принимала препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов и миорелаксанты. Диагноз ПБС был установлен в неврологическом отделении РБ№2 г. Якутска. Осмотр неврологического статуса выявил яркие симптомы орального автоматизма, дизартрию, дисфагию при приеме твердой пищи, насильственный смех и плач, выраженный тризм нижней челюсти, скованность во всех конечностях, высокие сухожильные рефлексы, клонус стоп, патологический симптом Бабинского с обеих сторон. При этом больная могла самостоятельно медленно передвигаться. На РКТ головного мозга умеренно выраженное неравномерное расширение корковых борозд в лобных, верхне-теменных отделах с обеих сторон. Умерла на дому от гипостатической пневмонии в возрасте 51 года. Длительность заболевания составила 14 лет.
Пациент 4
Мужчина русской национальности, житель города, заболел в возрасте 35 лет. Травм в анамнезе не было. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 ст. Курит по 15-20 сигарет в день. Наследственность по нейродегенеративным заболеваниям не отягощена. В дебюте заболевания появилась периодическая скованность в левой ноге, в течении 7 лет постепенно развился нижний спастический парапарез, стал с трудом передвигаться. Через 8 лет от начала заболевания появилась неловкость в пальцах правой руки, затем в пальцах левой руки. При осмотре в неврологическом отделении РБ 2 г. Якутска выявлены яркие симптомы орального автоматизма, спастический тетрапарез, резко выраженный в нижних конечностях, клонус стоп, двусторонний симптом Бабинского, спастико-паретическую походку. Бульбарные нарушения отсутствовали. Тазовых и чувствительных расстройств нет. МРТ головного мозга: признаки дисциркуляторной энцефалопатии 1 ст. МРТ шейного и грудного отдела спинного мозга патологии не выявило. Больной умер от ишемического инсульта в центральной районной больнице. Длительность заболевания составила 9 лет.
Пациент 5
Женщина русской национальности, жительница города, заболела в возрасте 50 лет в 2011г. В анамнезе в 49 лет перенесла травму копчика без костных повреждений. Сопутствующих заболеваний нет. Курит по 10 сигарет в день. Наследственность по нейродегенеративным заболеваниям, в том числе по болезни Штрюмпеля не отягощена. Заболевание началось с ощущения слабости в ногах, обследовалась у терапевта и хирурга с артрозом коленных суставов. Через год появилась скованность в нижних конечностях, с трудом разгибала и сгибала ноги в коленных суставах. Диагноз установлен в неврологическом отделении РБ№2 г. Якутска. Осмотр неврологического статуса выявил высокие сухожильные рефлексы с рук и ног, выраженный нижний спастический парапарез. Бульбарных нарушений, тазовых и чувствительных расстройств не обнаружено. Гипотрофий, фасцикуляций нет.
На МРТ головного мозга : дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. На МРТ шейного и грудного отдела позвоночника остеохондроз без признаков пролапса и протрузий дисков. В настоящее время больная находится под наблюдением участкового невролога.
Таким образом всем пациентам, первичный боковой склероз был установлен после 3 лет наблюдения, чтобы исключить проявления пирамидного синдрома при боковом амиотрофическом склерозе в дебюте заболевания. 2 пациента до появления первых симптомов перенесли ЗЧМТ СГМ и 1 пациентка травму копчика легкой степени. 4 больных из сопутствующих заболеваний имели гипертоническую болезнь 2 ст. У пациентки – эутиреоидный зоб 2 ст. Все пациенты имели клинические проявления поражения центрального мотонейрона. На игольчатой ЭМГ данных за нейрональное поражение не обнаружено ни у одного из пациентов. При проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного или спинного мозга, заболеваний, которые имели бы сходную с БАС клиническую картину не обнаружено. Пациенты с ПБС в дебюте проявления симптомов были значительно моложе, чем пациенты с БАС: медиана возраста 38(35,5%-49,5%) лет против 50(44,5%-57,5%) лет, но при этом, статистически значимых различий в возрасте дебюта заболеваний не получено (р = 0,1). При исследовании медианы длительности заболевания между двумя группами были получены статистически значимые различия. Медиана длительности заболевания была значительно выше у пациентов с ПБС по сравнению с пациентами с БАС: 96(84%-153%) мес. против 29(24%-36%) мес. (р<0,001).
Заключение: Таким образом установка диагноза первичного бокового склероза является для больных прогностически благоприятным фактором, а медленный темп прогрессирования заболевания может позволить пациентам со временем адаптироваться к своему состоянию и находить ресурсы для улучшения качества жизни. Полученные данные, указывающие на медленное прогрессирование предположить, что первичный боковой склероз, все же является самостоятельным заболеванием в группе болезней двигательного неврона, а не проявлением пирамидного симптома при боковом амиотрофическом склерозе.