Введение

Наряду с успехами генетики в изучении генома человека особенностью нового столетия стало более тесное взаимодействие гуманитарных и естественных наук, в частности развитие нового междисциплинарного направления в науке — биоэтики. Биоэтика, являясь неотъемлемой частью философии выступает в качестве прикладной этики, наряду с решением множества других задач, определяющей моральное регулирование использования новых технологий в медицине: молекулярно-генетических, репродуктивных, трансплантологии и т.д. Законы, принципы и правила биоэтики безусловно формальны, и в сравнении с глубокими философскими истолкованиями смысла жизни – поверхностны. Однако биоэтика содержит в себе ресурсы мирного разрешения моральных коллизий, возникающих между членами общества, придерживающихся различных взглядов на жизнь. Она строится на использовании демократических процедур открытого общества [12].

Одним из четырёх генеральных направлений программы «Геном человека» является исследование этических, правовых и социальных вопросов геномных технологий — ELSI. Каждому из аспектов (этическому, правовому и социальному) этой обширной программы посвящено большое количество зарубежных публикаций. По сравнению с мировой наукой в Российской Федерации исследования в данной области только накапливают первоначальный опыт, существуют всего лишь единичные публикации [4, 11]. Подобные исследования представляются нам чрезвычайно важными в виду того, что в России расширяются возможности молекулярно-генетических методов диагностики, ДНК-тестирования, пренатальной диагностики, генетической паспортизации и т.д. Территориально-экономические и национальные особенности субъектов Российской Федерации усиливают актуальность поиска собственных путей решения этических, правовых и социальных проблем с учётом опыта тех стран, где биоэтика получила своё развитие.

Краткий обзор генетических исследований в Республики Саха (Якутия)

В 1975 году  Г.Л. Зубри, Л.Г. Гольдфарб и др. впервые  описали аутосомно-доминантную мозжечковую атаксию в якутской популяции, включая сведения о распространении, типе наследования, клинических проявлениях и патоморфологии. В 1989 году в статье  Л.Г. Гольдфарба, М.П. Чумакова, П.А. Петрова и др. “Оливопонтоцеребеллярная атаксия в большой якутской семье Восточной Сибири” подведены итоги исследований по клинической дифференциации и распространенности НМА в Якутии за 1970-85 годы [15].

В 90-е г. в Якутии были проведены генетико-эпидемиологические исследования общего груза наследственной патологии четырех сельскохозяйственных районов, включившие эпидемиологию некоторых отдельных форм наследственных заболеваний [7]. В это же время  начала свою работу Международная программа «Биология вилюйского энцефаломиелита» под руководством К. Гайдушека (США). В рамках данной программы в 1992-1995 гг. проведены совместные международные экспедиции по изучению эпидемиологии вилюйского энцефаломиелита, мозжечковой атаксии и сбору биологического материала. В исследованиях Lunkes et al. было продемонстрировано преимущественное сцепление наследственной мозжечковой атаксии 1-го типа с  микросателлитным локусом D6S274 на 6-ой хромосоме [13]. В дальнейшем на большом количестве образцов ДНК больных и их родственников на базе лаборатории нейрогенетики Национальных Институтов Здоровья (США) были установлены основные молекулярно-генетические характеристики спиноцеребеллярной атаксии 1-го типа (СЦА1) в якутской популяции [16]. В 1995 г. впервые внедрен метод прямой ДНК-диагностики СЦА1 в лаборатории генома человека Института здоровья АН РС (Я). В 2000 г. метод ДНК-тестирования пациентов из семей с СЦА1, как продукт описанных выше научных изысканий, стал рутинным анализом, проводимым в лаборатории молекулярной генетики медико-генетической консультации РБ№1-НЦМ МЗ РС (Я).

Благодаря принятой Республиканской целевой программе «Развитие генодиагностики человека в Республике Саха (Якутия) на 2001-2005 гг.» (постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 11 мая 2001 года №277) и образованию Якутского научного центра РАМН и Правительства РС (Я) генетические исследования продолжились быстрыми темпами. В якутской популяции были изучены другие частые наследственные заболевания: миотоническая дистрофия (МД) [5], наследственная несиндромальная сенсоневральная глухота [6]. Галеева с соавт. обнаружили молекулярно-генетическую причину наследственной метгемоглобинемии 1-го типа в якутской популяции [2]. Максимовой с соавт. были установлены частые в Якутии мутации при ряде моногенных заболеваний (окулофарингеальная миодистрофия, болезнь Кеннеди, атаксия Фридрейха), впервые идентифицированы ранее не известные мутации для характерных якутам наследственных синдромов с низким ростом и аутосомно-рецессивным типом наследования (3-М синдром и нанизм с субатрофией зрительного нерва, дистрофией сетчатки и пельгеровской аномалией лейкоцитов) [3].

Биоэтические исследования

Универсальными биоэтическими принципами  на базе которых вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача являются принципы автономии личности, информированного согласия и конфиденциальности [12].

Объективная необходимость этического регулирования медицинской деятельности возникла непосредственно в процессе внедрения ДНК-тестирования спиноцеребеллярный атаксии 1-го типа в практику медико-генетической консультации. Первый этический вопрос заключался в форме взаимоотношений врач-пациент при сообщении тестируемому результатов ДНК-диагностики, при этом особенно остро возникла проблема пресимптоматического тестирования доклинических носителей мутации СЦА1. В своих разработках мы ориентировались на опыт решения сходных проблем ДНК-тестирования хореи Гентингтона (ХГ) в странах, где уже действовали  этические правила ДНК-диагностики и медико-генетического консультирования индивидов/семей с ХГ, и на международные руководства [14]. Прежде всего нами были очерчены этические проблемы, характерные для медико-генетической консультации в новых условиях применения ДНК-технологий в повседневной медицинской практике в республике: генетическое тестирование поздноманифестирующих наследственных заболеваний, тестирование детей, пренатальная диагностика.

Международным сообществом специалистов по генетике и этике установлено, что одним из наиболее этичных подходов во взаимодействии врача и пациента является предоставление полной и непредвзятой информации  о всех аспектах заболевания, на основе которой пациент может сделать информированный выбор способа поведения. Для реализации этого положения нами была разработана форма информированного согласия пациента на пресимптоматическое ДНК-тестирование СЦА1, которая стала применяться в практике генетического консультирования отягощенных семей [1].

В настоящее время в практике Медико-генетической консультации ДНК-диагностика стала возможной для 12 различных моногенных заболеваний. Однако внедрение в практическую медицину ДНК-диагностики других распространённых в республике наследственных моногенных нозологий, требует разработки дифференцированных биоэтических подходов в зависимости от типа наследования, возраста манифестации, тяжести феногенотипических проявлений, от клинического полиморфизма каждого  наследственного заболевания [8]. К примеру, этические проблемы при заболеваниях с поздним началом манифестирования (спиноцеребеллярная атаксия 1 типа, окулофарингеальная дистрофия) качественно отличаются от проблем, возникающих в связи с консультированием семей с наследственными заболеваниями, проявляющимися в раннем детском возрасте. Возможность применения скрининговых программ для выявления гетерозиготных носителей мутаций генов, приводящих к развитию частых в Якутии наследственных болезней,  также требует предварительной этической оценки пользы и рисков для популяции.

Исходя из современных рекомендаций ВОЗ и сложившихся условий дальнейшие перспективы медико-генетической службы в Якутии в этическом контексте должны быть связаны с усилением информационного и психологического аспектов деятельности. Медико-генетическая консультация должна не только участвовать в установлении диагноза наследственного заболевания и определения генетического риска, но и помогать адаптации пациентов к их ситуации, возможному появлению больного ребенка в семье, к необходимости пересмотреть репродуктивное поведение, планы на жизнь или профессиональную деятельность. Эффективность МГК могла бы выражаться в доле тех отягощенных наследственной патологией семей, которые адекватно воспринимая генетическую информацию, корректировали бы своё репродуктивное поведение.

Не меньшее значение должна иметь деятельность медико-генетической службы по просвещению медицинских работников и населения Республики в вопросах медицинской генетики и профилактики наследственной патологии.

Правовые и социальные аспекты

В 2000 г. впервые был принят Закон Республики Саха (Якутия) «О профилактике некоторых наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека». Во многом благодаря внедрению молекулярно-генетических методов диагностики наследственных болезней в практику МГК и начатым биоэтическим исследованиям в 2003 г. некоторые статьи данного Закона были пересмотрены. Сравнивая оба документа, в старой и новой редакции, можно, в частности, проследить, как менялось отражение принципа директивности МГК в пунктах, касающихся прав пациентов. В старой редакции закона РС (Я) от 18.04.2000г (ст.5) были специально оговорены обязанности граждан в отношении профилактики наследственной патологии. Дословно: «Граждане обязаны: а) заботиться и нести ответственность за свое здоровье, а также за здоровье своего потомства; б) при наличии в роду или семье наследственных заболеваний, приводящих к инвалидности и смертности, своевременно обращаться в медико-генетическую службу; в) выполнять медицинские предписания и рекомендации по предупреждению рождения детей с наследственными заболеваниями [9]. В новой редакции Закона РС(Я) от 16.09.2003 г. нет статьи об обязанностях, однако появились положения, гарантирующие защиту прав граждан. В ст.4 «Права граждан» говорится: «Граждане в рамках Основ законодательства об охране здоровья граждан и государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению имеют право на: а) самостоятельное решение об обращении за медико-генетической консультацией и проведении профилактических мероприятий;

б) получение от медицинских работников своевременной, полной и объективной информации о необходимости профилактической и лечебно диагностической помощи, последствиях отказа от нее; в) получение профилактической помощи с целью предупреждения наследственных заболеваний у потомства и рождения детей с врожденными пороками развития; г) сохранения в тайне информации о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

д) бесплатное обследование [10].

Социальные аспекты биоэтических проблем генетических технологий обсуждались на международном семинаре «Развитие биоэтики в Республике Саха (Якутия)» (2005 г.) с участием экспертов ЮНЕСКО, философов, представителей заинтересованных министерств и ведомств. В 2006 г. в Республике Саха (Якутия) был создан первый локальный этический комитет при ЯНЦ КМП СО РАМН, целью которого является этическая экспертиза протоколов научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования. Была проведена этическая экспертиза 38 протоколов научных исследований, большая часть которых (44%)  выполнялась в ЯНЦ КМП СО РАМН, 16% — в РБ№1 – НЦМ, 11% — в РБ№2 – ЦЭМП. В меньшем количестве научные работы представлялись из ФГНУ «Институт Здоровья», больницы №1 МЗ РС (Я), МУ ЯГКБ, Мединститута ЯГУ. В настоящее время большее число научных работ представлено эпидемиологическими и медико — социальными исследованиями (56%), основанными на анализе медицинской документации, 15% — работы хирургического характера, 22%  составили генетические исследования. Члены этического комитета заостряли внимание исследователей на соблюдение основных принципов биоэтики: информированного согласия и конфиденциальности генетической информации. Две обширные научные программы, представленные на экспертизу, являлись скрининговыми: исследование здоровья долгожителей и подростков в условиях Якутии.

В 2007 г. в рамках XV съезда медицинских работников и общественности был проведен Круглый стол «Биоэтические проблемы в современном практическом здравоохранении» с участием ведущих специалистов по медицинской генетике Медико-генетического научного центра РАМН (г. Москва).

В настоящее время перспективы развития биоэтики в Республике Саха (Якутия) таковы:

• в ходе реализации рекомендаций ЮНЕСКО и резолюции Круглого стола ведётся работа по созданию сети локальных больничных этических комитетов, целью которых является регулирование этических проблем, возникающих в процессе медицинской деятельности;
• для координации работы локальных этических комитетов требуется создание Национального Комитета Республики Саха (Якутия) по биоэтике;
• разрабатывается новая концепция в здравоохранении Якутии «community genetics» — социальная генетика, регулирующая процессы воздействия генетических технологий на практическое здравоохранение с акцентированием  вопросов образования населения и медицинских работников в области генетики человека.

Таким образом, можно констатировать, что биоэтика как новое научное направление получила развитие в Республике Саха (Якутия) в ходе практических механизмов реализации её основных принципов.