ВВЕДЕНИЕ

Моногенные заболевания, часто являющиеся причиной неизлечимых наследственных патологий, имеют неравномерную частоту встречаемости в различных популяциях. В зависимости от остроты медико-социальных проблем, государства самостоятельно выбирают стратегию предотвращения новых случаев моногенных болезней вплоть до принятия государственных скрининговых программ.

Динамические мутации или мутации экспансии связаны с нестабильностью числа тринуклеотидных повторов в функционально значимых частях генов. Болезнь развивается лишь тогда, когда число повторов в данных сайтах превосходит определенный критический уровень. Для наследования таких мутаций характерны: различная пенетрантность  (степень проявления фенотипических признаков), различия фенотипических проявлений в зависимости от того, получена мутация от матери или отца, феномен антиципации – нарастания тяжести проявления заболевания в последующих поколениях [1].

Понятие пренатального медико-генетического консультирования сформировалось благодаря применению в медицине современных методов диагностики (ультразвуковое исследование плода, инвазивные методы, молекулярно-генетические исследования), а также развитию взглядов на плод как на индивидуум с правом на сохранение здоровья и жизни в пренатальном периоде.

Для моногенных заболеваний пренатальная диагностика в Якутии стала возможной с 2002 г. после внедрения в практику медико-генетической консультации Республиканской больницы №1 — Национального центра медицины инвазивных методов получения плодного материала (ворсин хориона, плаценты) и методов молекулярно-генетического тестирования моногенных заболеваний, распространенных в Якутии. Исследованиями установлено, что в якутской популяции наибольшую частоту встречаемости имеют поздноманифестирующие заболевания с динамическими мутациями — спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа (СЦА1) и миотоническая дистрофия (МД) [3,4]. Впервые была проведена пренатальная диагностика для семей, отягощенных СЦА1 и МД.

Медико-генетическое консультирование, молекулярно-генетическое тестирование и пренатальная диагностика СЦА1 и МД сопряжены с проблемами, касающихся отношений врача и пациента, информированного согласия и конфиденциальности генетической информации [2].

В зарубежных публикациях изучение вопросов пренатальной диагностики моногенных поздноманифестирующих заболеваний посвящено в большинстве случаев хорее Гентингтона [5]. В России методы профилактики наследственных заболеваний с поздним началом манифестации остаются не разработанными. В данной статье на примере спиноцеребеллярной атаксии 1 типа и миотонической дистрофии обсуждены особенности пренатального медико-генетического консультирования при болезнях, обусловленных динамическими мутациями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включались индивиды из семей, отягощенных СЦА 1 и МД в возрасте старше 18 лет, беременные из группы риска по этим заболеваниям. Использовались клинико-генеалогический метод, ультразвуковое исследование плода, инвазивные методы пренатальной диагностики, методы ДНК-диагностики (выделение ДНК, полимеразная цепная реакция, электрофорез). Всего было обследовано 20 семей с СЦА1 и 12 семей с МД за период с 2002 по 2006 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая частота носителей мутации и высокая распространенность в якутской популяции СЦА1 и МД (соответственно 38,0 :100 000 и 21,3 : 100 000) представляет собой одну из проблем медико-генетической службы в Республике Саха (Якутия). При отсутствии радикальных методов терапии данных заболеваний наиболее эффективным способом первичной профилактики является пренатальная диагностика (ПД).

Особенностью пренатального медико-генетического консультирования для моногенных заболеваний является дифференцированный подход в зависимости от генетических особенностей и клинических проявлений наследственной болезни (таблица …). Особое значение приобретает процесс обсуждения врачом и консультирующейся семьей вопроса о возможности применения пренатальной диагностики для предотвращения новых случаев заболевания в семье.

Согласно международным этическим правилам, пренатальной диагностике должно обязательно предшествовать генетическое консультирование, при котором семья/женщина должна получить исчерпывающую информацию о возможностях применяемых методов, возможностях и доступности лечения заболевания, риске заболевания у плода, вероятности неблагоприятных результатов теста, возможных альтернативах для беременных пораженным плодом, о медицинском риске для матери и плода при проведении процедуры и др.[6,7]. Главным принципом является добровольность пренатальной диагностики. Только будущие родители вправе решать, оправдывает ли генетическое заболевание проведение пренатальной диагностики или прерывание беременности пораженным плодом [6,7].

Ниже приводим случаи пренатального медико-генетического консультирования в семьях, отягощенных СЦА 1 и МД .

СЦА1. Пробанд Е. в возрасте 26 лет без клинических проявлений атаксии в первом браке имела одного сына 1992 г. рождения, супруг был из отягощенной семьи, являлся асимптоматичным носителем мутации СЦА1, впоследствии у него развилась клиника заболевания. Сын пробанда генетическому тестированию не подвергался (здесь может быть случай гомозиготы по мутации СЦА1). До вступления во второй брак пробанд не знала о том, что и она является носительницей мутации, как ее первый муж. В 2001 г. мать пробанда, она сама и ее брат прошли тестирование с положительным результатом обследования у всех троих. В данном случае мы имели дело с семьей, которая узнала о факте носительства СЦА1 впервые. Мать пробанда в возрасте 50 лет с начальными признаками мозжечковой атаксии имела мутантный ген SCA1 с числом CAG-повторов 30 (нормальная аллель) –45 (экспансия). Ее дочь-пробанд была асимптоматичной носительницей мутантного гена с числом CAG-повторов — 44. Во втором браке у пробанда беременность наступала два раза. Первая беременность была прервана медабортом по собственному желанию, в МГК пробанд не обращалась. Во время второй беременности в 2002 году при сроке 9 недель пробанд прошла пренатальное тестирование. Результат пренатальной диагностики показал наличие мутации у плода. Пробанд приняла собственное решение о прерывании беременности при сроке 10 недель. В 2006 г. пробанд вновь обратилась в МГК на ранних сроках беременности для пренатального тестирования. Результат ДНК-диагностики показал отсутствие патологического аллеля у плода. Беременность сохранена.

МД. В МГК пренатальная ДНК-диагностика была проведена двум сестрам, страдающим МД из семьи Р. В семье МД болен отец 43 лет, у которого заболевание началось в возрасте 25 лет: гипомимия, миотонические явления в виде затруднения при открывании рта, разжимании пальцев рук, сжатых в кулак, дизартрия. Молекулярно-генетическая диагностика проводилась в НИИАиГ им. Д.О.Отта в Санкт-Петербурге в 1998 году, обнаружены аллель нормального размера (13 CTG-повторов) и экспансия величиной 300 нуклеотидных CTG-повторов методом блот-гибридизации по Саузерну, что соответствует классической форме МД и подтверждает диагноз миотонической  дистрофии.

Старшая сестра С., 20 лет. Наблюдается в МГК с 14 лет. Первые признаки болезни начались в 6 лет, с возрастом наблюдается прогрессирование заболевания. Инвалидность с детства. В 2002 г. на сроке беременности 14 недель проведена пренатальная ДНК-диагностика МД у плода: на материале хориона, выявлены две аллели с нормальным числом CTG-повторов 11 и 13, что свидетельствовало об отсутствии мутации в гене МД. Беременность была сохранена. Ребенок осмотрен после рождения, клинические признаки МД отсутствовали. В 2005 г. С. обратилась в МГК по поводу второй беременности. ДНК-диагностика также показала наличие двух аллелей с нормальным числом CTG-повторов, т.е. отсутствие патологически удлиненного аллеля у плода. Таким образом, больная миотонической дистрофией С. родила двух здоровых детей.

  Младшая сестра Л., 18 лет. Первые симптомы заболевания проявились в 10 лет. Наблюдается в МГК с 12 лет, инвалидность с детства. Заболевание в динамике прогрессирует, отмечаются мультисистемные проявления МД. В 2002 г. в сроке беременности 12 недель была проведена пренатальная ДНК-диагностика: у плода выявлено наличие только одного аллеля с числом CTG-повторов 11, что свидетельствовало об унаследовании нормальной аллели 11 от отца и удлиненного патологического аллеля от матери, который не визуализировался, таким образом было выявлено носительство мутации у плода. При консультировании после проведения пренатальной диагностики больной Л. было очень трудно понять информацию о носительстве мутации у плода, тем более что у родной сестры плод оказался здоровым. В конечном итоге на ее решении о прерывании беременности большее влияние, чем кто-либо, оказала мать — беременность была прервана. Спустя год, в 2003 г. Л. обратилась в МГК по поводу второй беременности. На сроке 11 недель ей была проведена пренатальная ДНК-диагностика и вновь с положительным результатом на носительство МД у плода. При консультировании у больной отмечалась подавленность, признаки стресса. Больная приняла решение родить ребенка: «Пусть он будет больной, такой же как и я». У ребенка были выявлены признаки врожденной формы МД. В данное время наблюдается грубое отставание в психоречевом развитии, выраженная мышечная слабость, на инвалидности. 

Генетические и клинические особенности описанных выше заболеваний обуславливают различия в отношении семьи к пренатальной диагностике. Так, семьи с МД в случае заболевания у женщины, имеют существенный риск рождения ребенка с врожденной формой и охотнее соглашаются  на пренатальное ДНК тестирование (даже на поздних сроках беременности), в отличие от семей с СЦА1, при которой не наблюдается  врожденное начало болезни. Но если семья с СЦА1 приняла решение родить только здорового ребенка, то практически нет отказов от пренатального тестирования, при этом женщины обращаются преимущественно в первом триместре беременности, что говорит о психологической подготовленности семьи.

В нашей практике был случай обращения женщины, не носительницы мутации СЦА1, у которой носителем мутации СЦА1 был супруг. Данная семья обращалась дважды: в первый раз было установлено, что плод не носит мутацию, беременность сохранили; при втором обращении оказалось, что плод унаследовал патологическую аллель от отца, семья приняла решение прервать беременность.

Причинами отказов  от проведения  пренатального  ДНК-тестирования при СЦА1 являются: поздний срок — второй триместр беременности, стрессовая ситуация, когда беременная информируется о своем положительном тесте на СЦА1, и решиться на пренатальное ДНК тестирование  психологически  сложно. Многие молодые беременные из отягощенных семей  с СЦА1 отказываются от пренатальной ДНК- диагностики, когда им предлагается  пресимптоматическое тестирование, мотивируя тем, что не хотели бы знать свой диагноз на данном этапе жизни.

На решение семьи о согласии или отказе в прохождении дородового тестирования  влияют многие показатели, основными из которых являются:

—  возраст  и образовательный уровень супругов,

— имеется ли в семье  близкий родственник (ребенок) с манифестирующей клиникой заболевания,

— кто из супругов является носителем   мутантного гена,

-является ли брак повторным,

— какой  по счету планируемый ребенок   в семье,

— является ли заболевания поздноманифестирующим,

—  морально-психологический климат в семье,

— имеется ли поддержка в семье  со стороны представителей старшего поколения или родственников.

Например, в семье, отягощенной МД, из которой четверо представительниц  прошли пренатальное  ДНК тестирование,  большую роль в формировании положительного репродуктивного поведения молодых женщин сыграла представительница старшего поколения с высоким образовательным уровнем и пользующаяся большим уважением в роду. В результате в данной семье родилось четверо детей — не носителей данного заболевания.

По нашим наблюдениям, основными причинами отказа от пренатального тестирования   являются:

— проведение в период беременности пресимптоматического тестирования.

— исследование во втором триместре беременности

— запрет супруга на прохождение  ПД

— влияние родителей  на решение беременной о прохождении ИПД

— отсутствие психолога в штате МГК.

— генетическая непросвещенность  населения.

Характерно то, что о возможности неблагоприятного влияния результатов пренатального ДНК-тестирования самостоятельно интересуется очень небольшое количество обратившихся пациентов. Обследуемые не задают врачу вопросов о возможных последствиях пренатального тестирования и рисках процедуры ПД для плода и для беременной. Данный факт отчасти можно объяснить издавна сложившимся доверительным отношением пациентов к врачу.

В методическом плане пренатальное ДНК-тестирование плода на носительство мутации СЦА1 полностью доступно, в отличие от МД, где анализ на наличие мутантной удлиненной аллели возможен только в семьях, информативных для молекулярного тестирования, что также создает определенные сложности при медико-генетическом консультировании. Тем не менее, при обнаружении двух аллелей с нормальным числом CTG-повторов возможно исключение МД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пренатальное медико-генетическое консультирование семей с моногенными наследственными заболеваниями, в особенности при болезнях, обусловленных динамическими мутациями, сопряжены с проблемами клинического, методического и этического характера, с которой сталкиваются как врачи-генетики, так и члены семей, обратившихся за медицинской помощью. Тем не менее в силу их наибольшей распространенности в республике актуальным является проведение пренатальной диагностики в целях профилактики.

Необходимо выработать алгоритмы пренатального медико-генетического консультирования, основанные на клинических наблюдениях и молекулярно-генетических исследованиях. Соблюдение основных биоэтических принципов, изложенных в международных документах, должно оставаться обязательным. Также представляется возможным выработать собственные биоэтические правила, адаптированные к региональным и национальным особенностям.