Вилюйский энцефаломиелит (ВЭМ) – это тяжелое прогрессирующее воспалительное заболевание центральной нервной системы, с диффузным распространением патологического процесса во все его отделы, ведущее к летальному исходу или глубокой инвалидизации больного и поражающее преимущественно коренное население Якутии. В основе болезни лежит некротический и воспалительный процесс, преимущественно в сером веществе головного мозга. При патоморфологическом исследовании воспалительные изменения в мягких мозговых оболочках или их последствия выявлены у всех больных с острым, подострым и хроническим ВЭМ. Микронекротические очаги и воспалительный ответ на эти повреждения широко распространены в коре больших полушарий, базальных ганглиях, мозжечке и стволе мозга.  Характерно острое микро-некротическое поражение мозговой ткани с остро возникающей воспалительной реакцией, но не кратковременное как при острых вирусных энцефалитах, а продолжающееся на протяжении всей подострой фазы [1,2, 22].

Проблема ВЭМ остается актуальной и в наши дни на фоне угасания эпидемии ВЭМ, начавшейся в 50-х годах прошлого столетия в Вилюйской группе районов [3,13,19]. Но существенное снижение заболеваемости в последние годы не дает гарантии, что эпидемия вилюйского энцефаломиелита  не вспыхнет с новой силой, в то время, как еще остаются нерешенными до конца вопросы этиологии и патогенеза заболевания и вследствие этого отсутствуют,  как специфические тесты для его выявления, так и этиотропное лечение. Вилюйский энцефаломиелит остается заболеванием, вызывающем неослабевающий всеобщий научный интерес к нему, как в России, так  и в мире, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в российской и зарубежной литературе. Свидетельством этому служат слова, сказанные профессором, лауреатом Нобелевской Премии по Физиологии и Медицине 1976 года Члену Национальной Академии Carleton D. Gajdusek: «Каждый невролог в Европе и Соединённых Штатах знает о Вилюйском энцефаломиелите из наших публикаций в журналах «Brain» и «Science»,  из наших лекций, и из главы о Вилюйском энцефаломиелите в учебнике Richard Johnson по инфекционным болезням нервной системы».

В 2014г. группа авторов во главе с Л.Г.Гольдфарбом (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, г. Бетезда, США), Н.М. Ренвик (Рокфеллеровский Университет, г. Нью-Йорк),  В.А. Владимирцевым и Ф.А. Платоновым (НИИ здоровья СВФУ), готовит к выпуску совместную монографию «Вилюйский энцефаломиелит», которая посвящена памяти Прокопия Андреевича Петрова, первооткрывателя Вилюйского энцефаломиелита. Carleton D. Gajdusek называл Прокопия Андреевича «самым преданным и последовательным рыцарем науки». В этой монографии суммированы все известные данные об исследовании этого заболевания за более, чем 60 лет, освещены вопросы патогенеза заболевания. Выпуск монографии, является итогом многолетнего и всестороннего изучения этого смертельного заболевания.  Кроме этого, она поможет практикующим врачам – неврологам в проведении дифференциальной диагностики среди большого многообразия воспалительных и нейродегенеративных заболеваний нервной системы, а также  для диспансеризации свежих случаев и больных с хроническим течением заболевания.

В результате развития панэнцефалита при ВЭМ, у большинства больных появляется сочетание пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых нарушений, которое при патоморфологическом исследовании  соответствует поражениям в образованиях подкоркового серого вещества: чёрном веществе, собственных ядрах моста, нижних оливах, ретикулярной формации моста, продолговатом мозге и мозжечке. Вследствие диффузного поражения указанных структур, заболевание сопровождается широким клиническим полиморфизмом и при этом довольно часто  — развитием синдрома бокового амиотрофического склероза в острой [16] и терминальных стадиях заболевания [11, 14,15,18]. Синдром  бокового амиотрофического склероза развивается в результате  поражения серого вещества спинного мозга в области передних рогов и его интермедиальной части.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это тяжелое нейродегенеративное заболевание, которое сопровождается избирательным поражением центральных и периферических мотонейронов, быстро прогредиентным течением с неизбежным летальным исходом. Несмотря на изучение этого фатального заболевания с конца XIХ века, этиопатогенез БАС, также, как и ВЭМ, на сегодняшний день, остается до конца не выясненным [6].

Последние наблюдения за возникновением случаев ВЭМ и эпидемиологические исследования БАС, проведенные в Якутии, показывают значительный спад  эпидемии ВЭМ за последний 20-летний период с одной стороны и тенденцию к увеличению заболеваемости БАС в республике, с другой стороны [5]. При этом, учитывая значительное число больных с хроническими формами ВЭМ, живущих в разных регионах республики, увеличивающуюся миграцию коренного населения, как внутри республики, так и за ее пределы и пределы Российской Федерации, не исключается вероятность распространения этого заболевания по всему миру.  А клинический полиморфизм  и гетерогенность ВЭМ в подострой и хронической фазах заболевания, редко встречающиеся свежие случаи заболевания в настоящее время,  его клинически «стертые», латентно текущие формы и отсутствие специфических лабораторных диагностических тестов, как при ВЭМ, так и при БАС, могут представлять определенные трудности в практике врача-невролога, в частности, когда заболевание сопровождается синдромом БАС. Клинический полиморфизм ВЭМ описан в работах П.А. Петрова [15], Шаповал А.Н. [20], А.И. Владимирцева [8] и др. исследователей.

А.И. Владимирцев включил синдром БАС  в одну из 8 хронических форм ВЭМ, которые были внедрены  в практику неврологической службы  c 1964г., в которой отражены разнообразные клинические синдромы [7]:

1. Дементно-паретическая;
2. Спастико-паретическая;
3. Синдром затяжного инфекционного психоза;
4. Синдром бокового амиотрофического склероза;
5. Мозжечковая;
6. Паркинсоноидная;
7. Диэнцефальная;
8. Псевдоневрастеническая;

В 1987г. П.А. Петров [15] разделил  хронические  формы с медленным продолжительным течением, после острой и подострой формы ВЭМ на :

1. хронический панэнцефаломиелит;
2. протрагированный психоз;
3. боковой амиотрофический склероз;

В своей диссертации Петров П.А. отмечает, что присоединение синдрома БАС в клинике развития ВЭМ, усугубляет тяжесть течения заболевания, ведет к быстрому прогрессированию и необратимому фатальному  исходу [16].

При постановке диагноза ВЭМ в первую очередь нужно придерживаться диагностических критериев, которые были переработаны в соответствии с рекомендацией Всемирной Организации Здравоохранения [9] и окончательно сформулированы в 2006 г. [10].

В соответствии с принятыми диагностическими критериями, может быть установлен достоверный, вероятный и возможный (сомнительный) ВЭМ.

Достоверный ВЭМ устанавливается при наличии у пациентов типичных проявлений при следующих 3 формах:

А. Острая форма (быстро прогрессирующая),  с течением заболевания менее 12 месяцев, для которой характерны:

1. Продолжительная лихорадка (7 и более дней);
2. Признаки вирусного менингоэнцефалита с устойчивым лимфоцитарным плеоцитозом и повышением концентрации белка в спинномозговой жидкости
3. Признаки поражения пирамидной системы;
4. Патоморфологическое исследование: лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек с многочисленными очажками микронекроза и периваскулярными инфильтратами в сером веществе головного и спинного мозга;

Б. Подострая форма (медленно прогрессирующая), с течением заболевания от 1 до 6 лет:

1. В клинической картине наблюдается медленное прогрессирование); прогрессирующая деменция, дизартрия, признаки поражения пирамидной и экстрапирамидной систем;
2. В клинико-лабораторных исследованиях: лимфоцитарный плеоцитоз и повышение концентрации белка в спинномозговой жидкости; обнаружение олигоклональных иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости;
3. МРТ\КТ головного мозга: диффузная атрофия мозга;

4.*Патоморфологическое исследование: Микронекротические очажки, воспалительные изменения в паренхиме мозга, периваскулярные инфильтраты и диффузное выпадение нейронов.

5.Документированный менингоэнцефалит в анамнезе

*Для подтверждения достоверного ВЭМ морфологическое исследование желательно, хотя присутствие вышеуказанных клинических признаков является достаточным.

В. Хроническая форма, с продолжительностью заболевания более 6-ти лет с длительными периодами стабилизации симптомов:

1. В клинической картине наблюдаются, когнитивные нарушения разной степени выраженности, дизартрия, признаки поражения пирамидной и экстрапирамидной систем;
2. В клинико-лабораторных исследованиях:

*олигоклональные иммуноглобулины в спинномозговой жидкости;

3. МРТ/КТ головного мозга : диффузная атрофия мозга.

4.**Патоморфологическое исследование: склерозирование и иногда резидуальные воспалительные инфильтраты в мозговых оболочках, наличие в паренхиме мозга микроцист, замещающих микронекротические очажки, диффузная атрофия мозга, глиоз, выпадение нейронов.

5. Документированный менингоэнцефалит в анамнезе;

* интратекальная продукция олигоклональных IgG может наблюдаться в течение 3-х десятилетий после начала болезни . Продукция олигоклональных IgG прекращается, когда воспалительный процесс «перегорает» на поздней фазе болезни со стабилизацией клинической картины, развитием фиброза/атрофии мозговых структур и минимальным остаточным воспалением.

** Для подтверждения достоверного ВЭМ морфологическое исследование желательно, хотя присутствие вышеуказанных клинических признаков является достаточным.

Диагноз «Вероятный ВЭМ» может быть выставлен, если заболевание ещё не развилось до типичной картины заболевания, либо больной не полностью обследован.

Диагноз «возможный (сомнительный или предположительный) ВЭМ» устанавливается, если есть серьёзные основания подозревать наличие  другого заболевания.

Однако, вышеизложенные диагностические критерии ВЭМ не в состоянии предусмотреть все возможные вариации и сочетания симптомов. Поэтому, при установлении диагноза, необходимо учитывать имеющуюся медицинскую документацию, различные проявления заболевания и данные параклинического исследования. К примеру: при всех формах для установки достоверного диагноза ВЭМ желательно иметь документированное подтверждение менингоэнцефалита, которое в силу ряда причин, характерных на  территории Якутии, не может быть выполнено во всех случаях, как из-за отдаленности районных центров от врачебных участков и ФАПов, так и из-за возникающих метеорологических условий. Но упоминание о перенесенной нейроинфекции (кроме самого больного) можно собрать у его родственников, медицинского персонала и др. очевидцев перенесенного заболевания и внести эти данные в медицинскую документацию.

Согласно выше перечисленным критериям в базу данных на 01.01.2014 г. были включены 356 случаев  с достоверным ВЭМ, из которых в живых сейчас находится 110 пациентов со спастико-паретической, дементно-паретической и психотической  формами заболевания и 41 пациент с различными формами ВЭМ, включая синдром бокового амиотрофического склероза.

Значительные диагностические трудности, обусловленные  клиническим полиморфизмом ВЭМ, могут возникнуть в хронической фазе заболевания. Как известно, при вилюйском энцефаломиелите, так же, как при боковом амиотрофическом склерозе  развиваются псевдобульбарный и бульбарный синдромы и мышечные атрофии. Нарушения речи и глотания развиваются у больных с ВЭМ и БАС вследствие комбинированного спастического псевдобульбарного и бульбарного синдромов при поражении надъядерной и ядерной каудальной группы черепно-мозговых нервов. У больных наблюдаются также дисфония, слюнотечение, нарушение жевания и глотания, повышенные лицевые рефлексы, слабость и атрофия мышц языка и мягкого неба, насильственный смех, неконтролируемый громкий плач и т.п. А мышечные атрофии обусловлены переднероговым  поражением спинного мозга. В.А. Владимирцев также описал повреждения периферического мотонейрона на глобальных ЭМГ в терминальной стадии каждой из клинических форм ВЭМ. На электромиограммах (ЭМГ), снятых по традиционным методикам стимуляционной и глобальной ЭМГ у 164 больных, найдены признаки дисфункции спинального периферического нейрона [4] . Катамнестические исследования Т.Я. Николаевой [11] показали, что синдром бокового амиотрофического склероза наблюдается на поздних этапах ВЭМ и чаще всего в терминальной стадии, на фоне уже имеющихся симптомов поражения пирамидной и экстрапирамидной систем.

В случаях развития  хронического ВЭМ без типичного острого начала может проявиться его клиническое сходство с классическим БАС.  Хотя П.А.Петров наблюдал развитие синдрома БАС, как в подострой, так и в хронической стадии заболевания [16]. В своей диссертации он приводит описание 2 клинических случаев: в первом случае у больного признаки поражения бульбарных ядер появились спустя 9 мес. после перенесенной длительной лихорадки в течение 10 дней и сонливости. В дальнейшем присоединились симптомы поражения, как центрального, так и периферического мотонейрона с летальным исходом через 25 месяцев от начала заболевания.  Подобное течение и начало заболевания наблюдалось еще у 4 больных. Во втором описании приведен случай заболевания, когда бульбарный синдром развился в остром периоде у женщины,  во время   такого же длительного лихорадочного  10-дневного периода как в 1 случае, когда у больной   развилась дисфония и дизартрия. После стабилизации состояния она вышла на работу, но через год состояние стало прогрессивно ухудшаться: наросла бульбарная симптоматика, присоединились симптомы псевдобульбарного паралича, пирамидная и экстрапирамидная симптоматика, атрофии и фибрилляции в мышцах рук и плечевого пояса и интеллектуальное снижение, перешедшее в деменцию. Летальный исход наступил через 29 месяцев от начала заболевания. Бульбарный синдром, развивающийся в остром периоде ВЭМ, П.А. Петров наблюдал еще у 3 пациентов.

Среди больных, включенных в базу данных ВЭМ, дизартрия наблюдается в 87 %, случаев, дисфагия в 5% случаев, а мышечные атрофии в 17% случаев. Как видно, нарушение речи и мышечные атрофии встречаются довольно часто. При проведении дифференциальной диагностики между ВЭМ, который сопровождается синдромом бокового амиотрофического склероза и классическим  БАС, нужно учитывать развитие  интеллектуального снижения, экстрапирамидную и мозжечковую симптоматику при вилюйском энцефаломиелите, которая не характерна при БАС.  Основные проявления хронической формы ВЭМ: снижение интеллекта, изменение личности, нередко психопатологические явления, двигательные расстройства в форме спастических парезов преимущественно нижних конечностей, нарушение функций черепных нервов, псевдобульбарные и бульбарные расстройства, снижение остроты зрения, концентрическое сужение полей зрения, выраженные эндокринно-вегетативные нарушения, иногда небольшие мышечные атрофии.

В проведении дифференциальной диагностики  с боковым амиотрофическим склерозом может также помочь обнаружение интратекальной продукции олигоклональных IgG, которая стабильно присутствует в течение 3-х десятилетий после начала болезни. [17,21]. Данная методика внедрена в Якутии в практику врачей-неврологов с 1911г. при проведении дифференциальной диагностики между воспалительными и нейродегенеративными заболеваними  мозга.  Выявление на электрофореграмме спинномозговой жидкости  индивидуальных полос, соответствующих клонам иммуноглобулинов, оценивается, как положительный результат.  Рис. 1 (электрофореграмма)

При нейровизуализации на  магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга при ВЭМ обнаруживают сообщающуюся гидроцефалию, расширение боковых и третьего желудочков, диффузную атрофию коры, преимущественно в лобно-теменно-височных областях [8] (Рис. 2 КТ-снимки)

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики между ВЭМ с синдромом БАС и классическим БАС, необходим тщательный сбор анамнеза для выявления острого и подострого  воспалительного периода, первых проявлений симптомов в дебюте заболевания, оценить эпидемиологическую обстановку в месте проживания в момент заболевания и в настоящее время, провести отслеживание миграции пациента. При выявлении больного с подозрением на ВЭМ или БАС, ему необходимо провести полное клиническое обследование с применением методов нейровизуализации и определения олигоклональнальных IG в спинномозговой жидкости.