Введение
Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии (АД СЦА) являются гетерогенной группой наследственных прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования (более 40 нозологических форм), характеризующиеся прогрессирующей мозжечковой атаксией, дизартрией, часто связанных с другими неврологическими признаками: офтальмоплегией, пирамидными или экстрапирамидными симптомами, полиневропатиями и деменцией. Начало заболевания обычно наблюдается в течение третьего или четвертого десятилетия, реже в детском или пожилом возрасте [1, 2].
По данным литературных исследований основные нейродегенеративные синдромы, сопровождающиеся мышечной дистонией с аутосомно-доминантным типом – это спиноцеребеллярная атаксия 3 типа болезнь Mачадо–Джозефа, дентаторубро-паллидолюисова атрофия, болезнь Гентингтона [3, 6, 7].
Материал и методы исследования
- Материалы исследования
Пациенты, включенные в регистр ЯНЦ КМП по СЦА1 типа (n=9)
Критерии включения:
- Возраст больных старше 18 лет;
- Подтвержденный у пациентов молекулярный диагноз с мутацией в гене ATXN1;
- Клиническая картина с симптомами мозжечковой атаксии и мышечной дистонии;
- Добровольное информированное согласие для включения в исследование.
Критерии исключения:
- Отсутствие молекулярного диагноза с мутацией в гене ATXN1;
- Отсутствие в клинической картине мозжечковой атаксии симптомов мышечной дистонии;
- Возраст менее 18 лет;
- Отказ пациента от участия в научном исследовании.
Методы исследования
- Клинический метод для выявления дебюта и течения атаксии, присоединения симптомов мышечной дистонии;
- Генеалогический метод для выявления типа наследования;
- Шкала оценки и рейтинга атаксии (SARA);
- Статистический метод исследования. Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 27 с применением стандартных методов вариационной статистики: вычислены медианы (Ме), квартили (Q1; Q3) при отклонении от нормального распределения.
Результаты исследования.
У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на исследование. Тяжесть атаксии оценивали с помощью Шкалы оценки и рейтинга атаксии (SARA).
Таблица 1. Медиана возраста пациентов и проявления клинических синдромов заболевания
| Медиана возраста дебюта заболевания(лет)
Mе(Q1;Q2) |
53(42;59) |
| Медиана длительности заболевания(лет)
Mе(Q1;Q2) |
14(9;21) |
| Медиана возраста появления мозжечкового синдрома(лет)
Mе(Q1;Q2) |
32(24;43) |
| Медиана возраста появления дистонического синдрома(лет)
Mе(Q1;Q2) |
45(29;52) |
| Медиана шкалы SARA (баллы)
Mе(Q1;Q2) |
20(15;24) |
| Медиана N повторов Mе(Q1;Q2) | 30(27;30) |
| Mедиана патологических повторов Ме(Q1;Q2) | 48(42;50) |
В таблице 1 показаны медианы возраста дебюта у исследуемых пациентов и проявления у них клинических синдромов заболевания с 95% доверительным интервалом (ДИ). Таким образом, 95% ДИ для медианы возраста — 53 года, оказывается равным от 13 до 23 лет; длительности заболевания с медианой 14 лет от 9-21 года; медиана возраста проявления мозжечкового синдрома 32 года, с ДИ от 24 до 43 лет; медиана возраста появления дистонического синдрома составила 45 лет с ДИ от 29 до 52 лет; медиана шкалы SARA составила 20 лет с ДИ от 15 – 24 лет. Медиана нормальных повторов CAG составила 30 повторов с ДИ от 27 до 30 повторов. Mедиана патологических повторов CAG составила 48 повторов с ДИ от 42 до 50 повторов.
Таблица 2. Симптомы проявления мозжечкового и дистонического синдрома
| Симптомы мозжечкового синдрома | Количество пациентов
N |
Симптомы дистонии у пациентов с мозжечковым синдромом | Количество пациентов
N |
| Атаксия конечностей и туловища, медленные саккады, скандированная речь, дизартрия, дисфагия | 9 | Латероколлис Латероколлис с корригирующим жестом
Латероколлис с дистоническим тремором головы |
5
1
3 |
Из таблицы 2 следует, что все пациенты имели клинические проявления как мозжечкового синдрома, так и дистонического синдрома. При этом, дистонический синдром проявлялся только фокальной формой мышечной дистонии – цервикальной дистонией с латероколлисом. У одной пациентки он сопровождался корригирующим жестом, у троих пациентов – дистоническим тремором головы.
Таблица 3. Проявления дистонического синдрома у родителя и сибсов
| № | Число больных сибсов в семье | Проявления дистон.синдрома у родителя и сибсов | Пол | Тип наследования аутосомно-доминантный (АД) | Место рождения родителя\место проживания | Число повторов CAG | Ботулинотерапия |
| 1. | 0 | нет | Ж | АД по линии матери | Намский район\Амгинский район | 28/48 | Нет |
| 2. | 0 | нет | Ж | АД по линии отца | Абыйский р-н/Абыйский р-н | 30/52 | Нет |
| 3. | 3 | нет | м | АД по линии матери | Абыйский р-н\г. Якутск | 27/43 | Да (с хорошим эффектом) |
| 4.
|
4 | нет | ж | АД пот линии матери | Усть-Алданский р-н/ Усть-Алданский р-н | Неизвестно, т.к. результат утерян пациентом | Нет |
| 5. | 0 | нет | ж | АД по линии отца | Ленский район/Намский район | 25/42. | Да (с уменьшением дистонического тремора) |
|
6.
|
1 | Да у родной сестры со СЦА 1 типа | м | АД по линии отца | Таттинский район | 30/53 | Нет |
| 7. | 1 | Да у родного брата со СЦА 1 типа | ж | АД по линии отца | Таттинский район/ Таттинский район | 30/53 | Нет |
| 8. | 2 | нет | ж | АД по линии матери | Таттинский район/ Таттинский район | 29/40. | Нет |
| 9. а.
|
0 | нет | ж | АД по линии матери | Абыйский район/ г. Якутск | 28/43. | Да (без значимого эффекта) |
В таблице 3 приведены результаты генеалогического метода исследования, которые показывают проявления дистонического синдрома у родителей и сибсов пациентов со СЦА 1 типа. Группа исследуемых состояла из 6 женщин и 3 мужчин.
Пациенты 6 и 7 являются сибсами. При этом, у отца не наблюдалось симптомов цервикальной дистонии, который умер в возрасте 59 лет. Стоит отметить, что у пациентки №7 цервикальная дистония была диагностирована до симптомов атаксии. У остальных пациентов наследственной формы СЦА 1 типа с дистонией у родственников не наблюдалось. По генеалогическому наследованию мутация в гене ATXN1 была передана по материнской линии в 5 случаях. По отцовской линии в 4 случаях. Больше было уроженцев с Абыйского и Таттинского района, которые географически расположены на расстоянии 1800 км друг от друга. Абыйский улус расположен в тундровой арктической зоне, а Таттинский в центральной зоне РС (Я). Ботулинотерапия была проведена 3 пациентам, с положительным эффектом в 2 случаях. Остальным не проведена по тяжести состояния и несогласия пациентов на проведение процедуры.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что при наследственной СЦА 1 типа могут встречаться проявления мышечной дистонии в виде ее фокальной формы – цервикальной дистонии. Является ли это проявлением клинического полиморфизма или это сочетание двух нейродегенеративных заболеваний, когда оливопонтоцеребеллярный нейродегенеративный процесс является пусковым механизмом для развития дальнейшей нейродегенерации в определенной области экстрапирамидной системы? Ответ на этот вопрос могут дать дальнейшие молекулярно-генетические исследования, а именно полногеномное секвенирование.
Учитывая положительный эффект от применения ботулинотерапии при цервикальной дистонии в практической медицине, данный метод лечения может стать перспективным при ведении пациентов со СЦА 1 типа и улучшить качество их жизни.